某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。

▶简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

▶原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；

2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；

3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；

4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；

5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。